В Подмосковье

ЕСТЬ ПОЛИС? НИ В ЧЕМ СЕБЕ НЕ ОТКАЗЫВАЙ

Август  11, 2009 6332

Уважаемая редакция "Вперёд"!

Я давний подписчик вашей газеты. Читаю, жду прихода ее. Хотел бы прочитать о страховом медицинском полисе — как он финансируется, что каждый из застрахованных имеет на счету, какие услуги предоставляет?

Есть у меня и конкретный вопрос: можно ли лежачим больным заказать транспорт для посещения поликлиники (сдать анализы, сделать УЗИ, рентген)? Можно ли заказать санитаров для посещения бани, а также получать за счет полиса горячий обед раз в сутки (как это делается на Западе)? Ведь порой читаешь такие статьи и завидно становится!

Мои попытки узнать, как это происходит на местном уровне, ясности не дали. Поэтому адресую такую просьбу редакции "Вперёд".

Дайнеко Василий Дмитриевич, микрорайон Ферма

За разъяснениями мы обратились к Ирине Коньковой, директору Сергиево-Посадского филиала страховой медицинской компании “РЕСО-Мед” (ее услугами пользуются сейчас 152 тысячи неработающих жителей Сергиево-Посадского района):

Страховой медицинский полис обязательного медицинского образования (ОМС) — это документ, подтверждающий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи в объеме, предусмотренного Программой ОМС. Полисы ОМС выдаются бесплатно и действуют на всей территории нашей страны.

Наша компания "РЕСО-Мед" (в Сергиевом Посаде она находится по адресу: Зеленый пер., 15) работает в страховой медицине уже полтора десятка лет. И за это время ее сотрудникам приходилось сталкиваться с самыми разными ситуациями, возникающими между людьми и лечебными учреждениями.

Вначале о финансировании обязательного медицинского страхования. Плательщиками страховых взносов для ОМС для неработающего населения нашего район являются органы исполнительной власти Московской области, а также органы местного самоуправления.

ЕСТЬ ПОЛИС? НИ В ЧЕМ СЕБЕ НЕ ОТКАЗЫВАЙСогласно областной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи на 2009 год, населению Московской области в рамках этой Программы предоставляются: первичная медико-санитарная помощь (в том числе неотложная); скорая медицинская помощь (в том числе специализированная, санитарно-авиационная); специализированная медпомощь (в том числе высокотехнологичная).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемых в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расчетов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен. Например, один вызов "Скорой помощи" обойдется в 2343 рубля, одно посещение поликлиники — в 274 рубля. Один день лечения в дневном стационаре обходится в 709 рублей, один койко-день в больнице 1735 рублей.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемых за счет ОМС, осуществляется министерством здравоохранения Московской области с участием Московского областного фонда обязательного медицинского образования. В расчете на одного человека в 2009 году предусмотрено 9904 рубля (в том числе 4761 рубль — за счет средств ОМС, 5143 рубля — за счет средств соответствующих бюджетов).

Страховая компания "РЕСО-Мед" отслеживает качество и объем медицинской помощи. Лечебное учреждение ежемесячно выставляет счета-фактуры уже непосредственно страховой компании. Причем в этих документах отражен каждый больной, посетивший поликлинику или другое медицинское учреждение.

— Важно знать, что у каждого из застрахованных не может быть одновременно два полиса, — подчеркивает И. Конькова. — И каждый новый выданный страховой полис "гасит" действие предыдущего — тот становится недействительным. Зачастую к нам приходят граждане с претензиями: вот, мол, пришел на прием в поликлинику, а мне там говорят, что полис недействительный. И в этом нет ничего удивительного: в каждом лечебном учреждении Московской области компьютерная база данных на застрахованных лиц обновляется ежемесячно. К примеру, житель Сергиева Посада имел полис как безработный. Затем он устроился на работу, но безо всякого официального оформления. Естественно, когда он пытается получить больничный лист, ему следует отказ (кроме тех, кто стоит на бирже труда).

Хотя ведь даже при работе по трудовому договору работодатель все равно делает за такого сотрудника отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования. И ему лучше со всех сторон — заключить договор со страховой медицинской компанией. Но самое удивительное то, что руководители небольших бизнес-структур даже не знают порой, что дополнительных финансовых потерь они при этом не понесут. А будет одна польза и для застрахованного работника, и для самой фирмы. То же самое относится и к индивидуальным предпринимателям — ознакомился с формой договора, заполнил (указав свой обычный пакет документов), поставил печать. Фонд ОМС находится под бдительным контролем правительства Московской области — здесь все действия обеих сторон очень прозрачны, а цели ясны и понятны.

— С какими еще ситуациями приходится сталкиваться в ходе работы, Ирина Валерьевна?

— Например, женщина лежала на излечении в стационаре. Она приходит к нам и говорит, что у нее сейчас идет период реабилитации, а лекарства приходится уже покупать самой. И достает чеки из аптеки вместе со страховым полисом: "Прошу мне возместить эти затраты!" Приходится тогда вновь объяснять, что при обязательном медстраховании никаких выплат или компенсационных счетов нет — оно лишь позволяет получить тот необходимый объем медицинских услуг согласно его заболеванию. Каждое направление, каждый анализ имеет свою стоимость…

— В письме нашего читателя был еще вопрос насчет транспорта для лежачих больных…

— Все это организуется на уровне здравоохранения — участковый врач в курсе того, что у него есть лежачий больной. Он осматривает такого больного на дому, присылает медсестру для забора анализов, организует проведение УЗИ и т. д. Что касается вопроса о бесплатных обедах: в основном этим занимаются благотворительные организации и социальные службы, но никак не ОМС.

И в завершение хотелось бы подчеркнуть, что в случае утраты или повреждения полиса обязательного медицинского страхования его владелец обязан известить страховую медицинскую компанию в письменном виде. Адрес ООО “СМК "РЕСО-Мед": г. Сергиев Посад, Зеленый пер., 15, оф. 206, 208. Телефон: 547-69-65.

Разъясняет "Солидарность для жизни"

Сергиево-Посадский филиал медицинской страховой компании "Солидарность для жизни" является второй организацией, которая осуществляет страхование работающего населения нашего района. Как рассказала редакции "Вперёд" директор филиала Елена Милосердова, информированию населения через СМИ по различным вопросам обязательного медицинского страхования придается большое значение. И потому были отобраны и систематизированы наиболее часто встречающиеся спорные вопросы (кстати сказать, 96 процентов всех обоснованных жалоб застрахованных жителей на медицинское обслуживание удается удовлетворить в досудебном порядке).

— Елена Николаевна, хотелось бы задать несколько вопросов, которые наиболее часто задают по телефону читатели нашей газеты. Например, как поступить имеющему полис ОМС жителю нашего района, которому пришлось заплатить из своего кармана за медицинскую помощь, входящую в перечень областной Программы бесплатной медицинской помощи?

— Для выяснения причин необходимо (в письменной форме) обратиться с жалобой к главному врачу этого лечебного учреждения и в страховую компанию, выдавшую полис ОМС, с приложением финансовых документов об оплате тех или иных медицинских услуг.

При установлении неправомочного взыскания средств с пациента медучреждение обязано их возместить.

— Вторая ситуация, также часто встречающаяся в жизни. Как поступить, если оказанная лечащим врачом медицинская помощь не удовлетворяет больного?

— Застрахованные граждане вправе поменять своего лечащего врача без указания причин. Для этого необходимо обратиться с письменным заявлением к главному врачу медицинского учреждения с просьбой о замене лечащего врача.

В случае причинения ущерба здоровью человек может в письменной форме обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Которая в свою очередь должна провести независимую экспертизу качества оказанной медицинской помощи и принять меры к тому, чтобы обратившемуся за помощью застрахованному лицу были оказаны медицинские услуги необходимого объема и качества.

— В Сергиево-Посадском районе трудятся немало представителей бывших республик СССР, ставших ныне независимыми государствами. Могут ли иностранные граждане получить полис ОМС?

— Да, иностранным гражданам, работающим на предприятиях, зарегистрированных в Московской области, полисы обязательного медицинского страхования должны выдаваться наравне с другими работниками данного предприятия.

— Еще одна ситуация, которая часто встречается в редакционной почте. Житель Сергиева Посада устроился на работу в Москве, где ему выдали столичный полис ОМС. Сможет ли он по нему получать медицинскую помощь в родном городе? И останется ли этот полис у нашего земляка после увольнения от столичного работодателя?

— По выданному в столице полису ОМС медпомощь по месту жительства должна предоставляться в рамках Московской областной Программы государственных гарантий в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. При увольнении же с прежнего места работы работник обязан вернуть полис в отдел кадров бывшего работодателя.

— И в завершение, Елена Николаевна, хотелось бы еще раз услышать, как некую аксиому для всех наших читателей, — что дает полис ОМС его владельцу?

— Полис обязательного медицинского страхования является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном Московской областной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории России и должен всегда храниться в руках у застрахованного. Если эти условия выполняются, человек может чувствовать себя уверенно в трудных жизненных ситуациях.

Материал подготовил Александр ШОРНИКОВ

Газета "Вперёд"



Нравится: 0 / Не нравится: 0